Strahlenhygienische Anforderungen an IGRT (image guided radiotherapy/bildgeführte Strahlentherapie)

In den letzten Jahren steht mit der bildgesteuerten Radiotherapie (image guided radiotherapy, IGRT) zunehmend die Möglichkeit zur Verfügung, die Position des Zielvolumens und der Risikoorgane unmittelbar vor einer Bestrahlungsfraktion zu bestimmen. In der Regel erfolgt dies mit Verfahren, welche auf der Anwendung ionisierender Strahlung beruhen. Dazu hat die Strahlenschutzkommission in ihrer 242. Sitzung am 01./02. Juli 2010 folgende Empfehlungen verabschiedet:

• Die planare Bildgebung, mit einer in den beweglichen Teil des Bestrahlungsgerätes (Gantry) integrierten Röntgenquelle mit Strahlungsenergien im kV- oder MV-Bereich, ist dann ein zuverlässiges Werkzeug zur schnellen und verlässlichen Bildgebung, wenn ausschließlich knöcherne Strukturen beurteilt werden müssen. Dabei ist die Bildgebung mit einer üblichen Röntgenröhre (kV-Bildgebung) gegenüber der alleinigen Isozentrumskontrolle mit dem Therapiestrahl (MV-Bildgebung) wegen der besseren Bildqualität und der niedrigeren Dosis vorzuziehen. Die Bildgebung mit dem Therapiestrahl sollte zukünftig auf die nach der Strahlenschutzgesetzgebung geforderte Feldkontrolle beschränkt werden.
• Eine dreidimensionale Bildgebung kann auf der Basis von helikalem CT oder Cone Beam CT (CBCT) mit kV- oder MV-Photonenstrahlung am Beschleuniger realisiert werden. Diese Verfahren gehen mit einem höheren Informationsgehalt (Weichteilkontrast, 3D-Darstellung) einher, bedingen aber auch einen zumindest gegenüber der planaren kV-Bildgebung höheren Dosiseintrag in allen Bestrahlungsvolumina, sowie eine Ausdehnung desjenigen Volumens, in dem ein Risiko für stochastische Strahleneffekte besteht. Insbesondere in klinischen Situationen, in denen von einer Relevanz des Zweittumorrisikos durch hohe Bildgebungsdosen auszugehen ist, müssen vor dem Einsatz dieser Verfahren der potenzielle Nutzen und mögliche Risiken differenziert gegeneinander abgewogen werden.
• Auch bei optimaler Bildgebung muss die Qualität der reproduzierbaren Patientenpositionierung eine hohe Priorität haben und durch geeignete Lagerungshilfen oder -verfahren gewährleistet werden.
• Der potenzielle Nutzen einer täglichen Positionierungskontrolle mit bildgebenden Verfahren soll unter Berücksichtigung der für die Sekundärtumorentwicklung relevanten Parameter, wie Patientenalter, Aggressivität der Grunderkrankung, Risikoorgane in Zielvolumennähe, etc., gegen ein Protokoll mit einer geringeren Kontrollfrequenz abgewogen werden. Dabei ist in der Regel bei kurativen Therapieprotokollen mit hohen Dosen pro Fraktion (z. B. Stereotaxie) der Kontrolle bei jeder Fraktion der Vorzug zu geben. Unabhängig davon muss sich die Frequenz der Bildgebung stets an den Grundsätzen der rechtfertigenden Indikation orientieren.
• Von den in einer Abteilung verfügbaren IGRT-Methoden ist jeweils diejenige auszuwählen, welche bei einer für die Positionierungskontrolle ausreichenden Bildqualität den geringsten Dosiseintrag durch die Bildgebung nach sich zieht. Dabei ist der Volumenbildgebung der Vorzug zu geben, wenn die Dosisapplikation aufgrund einer hohen erforderlichen Gesamtdosis in der Nähe von Risikoorganen kritisch ist.
• Für die im Rahmen der IGRT eingesetzten Bildgebungssysteme müssen die Anforderungen an die Qualitätskontrolle, wie sie für diagnostische Systeme nach Röntgenverordnung vorgeschrieben sind, Anwendung finden. Insbesondere müssen technische Verfahren etabliert werden, welche die Dosis, die zur Bildgebung notwendig ist, dokumentieren oder eine Abschätzung dieser Dosis durch den Nutzer erlauben.
• Die Hersteller müssen angehalten werden, die technische Entwicklung im Hinblick auf Dosiseinsparung bei ausreichender Bildqualität fortzuführen und die Entwicklung von Möglichkeiten der Bildgebung zur IGRT ohne den Einsatz ionisierender Strahlung voranzutreiben.
• Weiterhin muss durch geeignete Maßnahmen der Hersteller und zusätzliche Qualitätskontrollen gewährleistet sein, dass die Isozentren von Bildgebung und Bestrahlung deckungsgleich sind, um die Einführung zusätzlicher, neuartiger systematischer Fehler in die Behandlungskette zu verhindern. Durch den zunehmend komplexeren Aufbau der modernen strahlentherapeutischen Prozesse werden nicht mehr alle wesentlichen physikalisch-technischen Aspekte des Behandlungsprozesses in den Prüfvorschriften der Qualitätssicherung abgebildet. Dies liegt sowohl an nicht eindeutigen Zuordnungen dessen, was im Sinne der Prüfungen noch zum System der Strahlentherapie gehört, als auch an unklaren bzw. fehlenden Regelungen, welche Komponenten nach welchen Vorschriften zu prüfen sind. Zusätzlich spiegeln derzeit nicht mehr alle Normen den Stand der Technik wider. Deshalb hat das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU) die Strahlenschutzkommission gebeten, die bestehenden Lücken bei den technischen Prüfungen der Sachverständigen zu identifizieren und neue Prüfanforderungen zu formulieren.